مدیریت اشکهای بازتاتور خلفی جبران ناپذیر - بررسی مفاهیم فعلی و الگوریتم درمانی پیشنهادی توسط کمیته شانه AGA

همکاران/عضویت در کمیته شانه AGA - دکمه سرپوشیده در تأییدیه ها ارائه شده است.

J. Pers. مد2023 ، 13 (2) ، 191 ؛https://doi. org/10. 3390/jpm13020191 دریافت: 11 ژانویه 2023 / پذیرفته شده: 19 ژانویه 2023 / منتشر شده: 21 ژانویه 2023 (این مقاله متعلق به شماره ویژه مدیریت شخصی در ارتوپدی و آسیب شناسی است)

خلاصه

:

اشکی اشکهای روتاتور خلفی در میان شایع ترین دلایل شکایات شانه. در حالی که درمان غیر عملیاتی به طور معمول برای سالخورده با نیازهای عملکردی کم محفوظ است ، درمان جراحی استاندارد طلا برای بیماران فعال محسوب می شود. به طور دقیق تر ، ترمیم کاف روتاتور آناتومیک (RCR) مطلوب ترین گزینه درمانی محسوب می شود و به طور کلی باید در حین عمل جراحی انجام شود. اگر RCR آناتومیک غیرممکن باشد ، انتخاب کافی برای درمان اشکهای جبران ناپذیری روتاتور ، همچنان در بین جراحان شانه بحث می شود. پس از یک بررسی انتقادی از ادبیات معاصر ، نویسندگان توصیه درمانی شواهد زیر را پیشنهاد می کنند. در شانه غیر کاربردی ، استئوآرتریتیک ، استراتژی های درمانی در مدیریت RCT خلفی جبران ناپذیر شامل روشهای مبتنی بر دبریدمان و آرتروپلاستی شانه معکوس به عنوان درمان انتخاب است. روشهای حفظ مشترک با هدف بازگرداندن بیومکانیک گلنوهومرال و عملکرد باید برای شانه غیر استئوآرتریتیک محفوظ باشد. با این حال ، قبل از این رویه ها ، بیماران باید در مورد خراب شدن نتایج به مرور زمان مشاوره شوند. نوآوری های اخیر مانند بازسازی کپسول برتر و کاشت یک فاصله یک فضا زیرکرومی ، نتایج کوتاه مدت امیدوارکننده ای را نشان می دهد ، اما مطالعات آینده با پیگیری طولانی مدت برای استخراج توصیه های قوی تر لازم است.

کلید واژه ها:

1. معرفی

در مدیریت اشکهای کاف روتاتور خلفی ، که با اشک تاندونهای عضله supraspinatus و infraspinatus مشخص می شود ، وجود دارد که ترمیم کاف روتاتور آناتومیک (RCR) مطلوب ترین گزینه درمانی در بیماران فعال در صورت عدم وجود شدید است. تغییرات دژنراتیو [1]. با این حال ، مدیریت بهینه اشکهای بازتراتور خلفی جبران ناپذیر (RCT) هنوز موضوع بحث و گفتگو در بین جراحان شانه است. در حالی که این تعریف ممکن است متفاوت باشد ، اگر یک ترمیم اولیه تاندون آسیب دیده به ردپای آناتومیک آن با وجود آزاد شدن جراحی کافی و بسیج تاندون غیرممکن باشد ، معمولاً RCT خلفی "جبران ناپذیر" در نظر گرفته می شود. به طور خاص ، تعریف گسترده پذیرفته شده توسط گربر و همکاران.[2] RCT را تعریف می کند که "جبران ناپذیر" باشد اگر دستیابی به تثبیت آناتومیک تاندونهای خلفی پاره شده در آن غیرممکن باشد

اگر RCR قبل از عمل به دلیل وضعیت جبران ناپذیری ، گزینه های درمانی مانند مدیریت غیر عملیاتی غیرممکن باشد ، دبریدمان کاف روتاتور با یا بدون توتومی یا تنودزیس سر طولانی تاندون دوسر (LHBT) ، جزئیترمیم ، انتقال تاندون (TTS) ، کاشت یک فاصله تخریب پذیر زیرزمینی (SBS) ، بازسازی کپسول برتر (SCR) و کاشت یک آرتروپلاستی شانه معکوس (RTSA) گزینه های قابل توجهی در نظر گرفته می شود [2،9،10،11 ، 11 ، 11 ، 11 ،12،13،14]. مزایا و معایب خاص برای هر یک از این روشها گزارش شده است. در نتیجه ، جراح باید روش درمانی ایده آل را بر اساس پیش بینی کننده های مربوط به بیمار ، آناتومیک و آسیب با توجه به یک الگوریتم درمانی فردی تعیین کند.

هدف از این مقاله بررسی ادبیات فعلی و ارائه مروری بر مفاهیم فعلی از گزینه های درمانی معاصر موجود برای RCT های جبران ناپذیر خلفی و همچنین ارائه الگوریتم درمانی بالینی مبتنی بر شواهد و تجربه است.

2. درمان غیر عملیاتی

با توجه به میزان خرابی تا 70 ٪ پس از RCR اشک مزمن و عظیم [15] و تصدیق اینکه تسکین درد و بهبود عملکرد لزوماً با بهبود ساختاری موفق تاندون ارتباط ندارد [16] ، درمان غیر عملیاتی به عنوان پیشنهاد شده است. درمان انتخابی برای RCT آتروماتیک [17]. در تنظیم RCT های جبران ناپذیر ، یک مفهوم فیزیوتراپی ویژه با عنوان "آموزش مجدد دلتوئید قدامی" (ADR) پیشنهاد شده است که شامل یک رژیم ورزشی برای توانبخشی عضله دلتوئید برای جبران کمبود کاف روتاتور است. نشان داده شده است که این مفهوم منجر به نتایج قابل قبول در گروهی از بیماران مبتلا به همراه ، سالخورده در ترکیب با تزریق زیرزمینی بیهوشی و استروئیدهای موضعی و همچنین یک درمان خوراکی با داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی می شود [18]. به طور خاص ، در یک مجموعه از 17 بیمار (میانگین سنی: 80 سال) ، از نظر آماری در میانگین نمره ثابت ، نمره ای که معیارهای ذهنی بیمار و همچنین ارزیابی های عملکردی عینی را نشان می دهد ، از 26 امتیاز قبل ازدرمان (دامنه ، 8-41 امتیاز) تا 60 امتیاز (دامنه ، 43-77 امتیاز) با میانگین پیگیری نه ماه (P<0.05). The range of motion in forward elevation improved from a mean of 40° (range 30 60°) prior to treatment to a mean of 160° (range 150 180°) [18]. However, a recent study investigating patient-reported outcomes after the same concept of ADR in 30 patients with a mean age of 74 years (range 55 89 years) has shown that only 12 patients improved by more than 20 points in the American Shoulder and Elbow Surgeons (ASES) Score, the threshold that is considered a successful non-operative treatment [20]. Persisting pain and kinematic dysfunction of the glenohumeral joint were the most common reasons for failure. In summary, careful patient selection is necessary when non-operative treatment for irreparable RCT is administered, as patients should be willing to accept discomfort and functional deficits of their shoulder in exchange for avoiding the risks of surgery. Non-operative treatment in the management of irreparable RCT is considered to yield the best outcomes in elderly patients with low functional demands or in patients for whom surgical treatment is contraindicated (Table 1).

3. دبریدمان آرتروسکوپی ، توتومی/تنودزیس سر بلند تاندون دوسر و (معکوس) فشار تحت فشار

RCT غیرقابل جبران نیز ممکن است با دبریدمان آرتروسکوپیک روتاتور کاف باقیمانده در ترکیب با رفع فشار ساب آکرومیال (معکوس) و تنوتومی یا تنودز LHBT (جدول 2) درمان شود [21،22،23]. در حالی که ضایعات LHBT به عنوان منبع درد مداوم شناخته شده است که می تواند با تنوتومی LHBT برطرف شود، هدف SAD آرتروسکوپی ایجاد یک مفصل صاف و بدون ضربه آکرومیوهومرال با ایجاد فضا، حذف استئوفیت ها و بی نظمی های استخوانی است. یک "SAD معکوس" که به عنوان توبروپلاستی نیز شناخته می شود، به منظور محافظت از رباط کوراکوآکرومیال - ساختاری در معرض خطر در SAD معمولی - برای جلوگیری از فرار قدامی-بالایی سر بازو، در حالی که به همان اندازه از یک مفصل آکرومیوهومرال صاف اطمینان حاصل می کند، معرفی شده است. 24،25]. نشان داده شده است که دبریدمان همراه با SAD (معکوس) منجر به کاهش سطح درد می شود و در عین حال قدرت روتاتور کاف باقیمانده را حفظ می کند (یعنی هیچ بهبودی در قدرت شانه وجود ندارد). تقاضای بدنی کم، عملکرد باقیمانده شانه کافی، سن بیمار بزرگتر و درد به عنوان شکایت اصلی، نشانه های اصلی دبریدمان آرتروسکوپی همراه با تنوتومی/تنودز (معکوس) SAD و LHBT هستند. به این ترتیب، یک مطالعه معاصر در 19 بیمار (میانگین سن 68 سال) با RCT عظیم علامت دار، بهبود قابل توجهی در نتایج عملکردی، با بهبود در امتیاز ASES بیش از 30 امتیاز و کاهش درد قابل توجه پس از دبریدمان آرتروسکوپی با SAD و تنوتومی گزارش کرد. LHBT پس از حداقل 10 سال پیگیری [23]. با این حال، در این گروه 26٪ از بیماران شکست خورده و تحت RTSA در طول پیگیری قرار گرفتند، که بر اهمیت انتخاب دقیق بیمار و مشاوره قبل از عمل تاکید دارد [23].

4. تعمیر روتاتور کاف جزئی

حتی اگر یک ترمیم کامل آناتومیکی غیرممکن باشد ، ترمیم جزئی از RCT جبران ناپذیر گزینه ای برای بازگرداندن زوج نیروی روتاتور کاف است که توسط عضله subcapularis به صورت قدامی و infraspinatus و عضله های جزئی خلفی ایجاد می شود. حتی در مواردی از تاندون Supraspinatus پاره شده ، یک فشرده سازی مقعر کافی از سر هومرال به داخل گلنوئید می تواند توسط یک زوج نیرو متعادل بدست آید و در نتیجه مانع از مهاجرت برتر سر هومرال شود [26]. چندین نویسنده نتایج بالینی کوتاه و میان مدت خود را به دنبال ترمیم جزئی RCT های عظیم منتشر کرده اند. شون و همکاران.[27] نتایج گزارش شده توسط بیمار را پس از ترمیم جزئی RCT های جبران ناپذیر خلفی همراه با یا بدون ترمیم تاندون Subcapularis در 31 بیمار قبل از عمل و در 1 و 2 سال پس از عمل گزارش داد. علیرغم پیشرفت های قابل توجه از قبل از عمل به بعد از عمل ، بدتر شدن جزئی از 1 تا 2 سال بعد از عمل یافت شد (ASES 76 در مقابل 74 ، SST 6. 6 در مقابل 6. 1 ، VAS 2. 1 در مقابل 3. 2). علاوه بر این ، حتی هنگام در نظر گرفتن بهبود اولیه ، رضایت گزارش شده از بیمار ذهنی به عنوان "نسبتاً یکسان" یا "ناراضی" در 15 بیمار (48 ٪) گزارش شده است. TERES نفوذ جزئی چربی به عنوان یک عامل مستقل مؤثر بر رضایت بیمار گزارش شده شناسایی شد. نتایج میان مدت کمی بهتر توسط کاف و همکاران گزارش شده است. در 28 بیمار که تحت تعمیرات جزئی و تنوتومی LHBT با حداقل 5 سال پیگیری با میزان رضایت 75 ٪ قرار گرفتند [28]. با وجود پیشرفت های چشمگیر در نمره ASES (47 تا 79) ، SST (5. 7 تا 9. 1) و VAS برای درد (6. 9 تا 1. 9) در پیگیری نهایی در مقایسه با قبل از عمل ، میزان شکست به اندازه 29 ٪ بود. نکته قابل توجه ، شکست به عنوان نمره ASES تعریف شده است

5- انتقال تاندون

نقل و انتقالات تاندون مانند انتقال تاندون Latissimus dorsi (LDTT) یا انتقال تاندون ذوزنقه پایین (LTTT) گزینه های درمانی مناسب در بیماران جوان بدون آرتروز گلنوهومرال (OA) در نظر گرفته می شود ، اما با نقص عملکردی ، به ویژه از نظر چرخش خارجی ، ناشی از چرخش خارجی است. خلفی جبران ناپذیر RCT (جدول 4). از آنجا که زن و شوهر نیروی تاجی در این شرایط مختل می شوند ، هر دو دلوتوئید و واحدهای عضلانی دست نخورده از دکمه روتاتور باقی مانده برای تثبیت سر هومرال ، نیروهای بالاتر مورد نیاز است. با پیشرفت این اشک ، این منجر به مهاجرت برتر از اختلال عملکرد سر و شانه هومرال ، به ویژه عدم چرخش خارجی می شود [29].

5. 1انتقال تاندون لاتیسیموس دورسی

در عملکرد فیزیولوژیکی خود ، واحد عضلانی Latissimus Dorsi برای ترکیب اضافی عمل می کند ، در داخل می چرخد و humerus را گسترش می دهد. گشت و گذار بزرگ عضلانی آن باعث می شود Latissimus dorsi برای یک روش انتقال عضلات امکان پذیر باشد [30]. انتقال واحد عضلانی-تندون از درج قدامی بومی آن در شیار میانی بایکیتالی به پوستر به غده بیشتر اجازه می دهد تا تاندون نقص کاف روتاتور را ببندد. علاوه بر این ، در این تنظیم ، لاتیسیموس به عنوان یک روتاتور خارجی و یک افسردگی از سر هومرال عمل می کند [31] ، که با به دست گرفتن عملکرد بیومکانیکی تاندون های کاف روتاتور خلفی ، زوج نیروی تاج را بازیابی می کند و عملکرد گلنوهومرال را بهبود می بخشد. با این حال ، نتایج بعد از عمل گزارش شده پس از این روش متغیر است [30،32،33،34،35،36،38،39،40،41،42]. بیشتر مطالعات ارزیابی نتایج بالینی پس از LDTT ها کاهش قابل توجهی در درد و بهبود عملکرد شانه را گزارش کرده اند. یک بررسی منظم توسط نامدار و همکاران.[43] 10 مطالعه بین سالهای 1992 و 2010 برای تعیین نتایج مورد انتظار ، پیش بینی کننده نتیجه و عوارض LDTT ها تجزیه و تحلیل کرد. بیماران دارای میانگین میانگین تعدیل شده با وزن فرکانس 45. 9 قبل از عمل با 73. 2 بعد از عمل بودند (P<0.001). Additionally, the frequency-weighted mean active forward elevation improved from 101.9° preoperatively to 137.4° postoperatively ( p <0.001), while the exteal rotation improved from 16.8° to 26.7° ( p <0.001). The overall reported complication rate was 9.5%, including surgical site infection, neurapraxia, hematomas, wound dehiscence and tears of the transferred tendon. Predictors of favorable outcomes included a lower degree of teres minor fatty infiltration, an LDTT as a primary procedure and the presence of an intact subscapularis tendon [43].

5. 2. انتقال تاندون عمده Latissimus dorsi و Teres (تکنیک L’Episcopo)

در سال 1934 ، L’Episcopo انتقال تاندون عمده Latissimus dorsi و Teres را برای بازیابی چرخش خارجی در بیماران مبتلا به فلج پلکسوس معرفی کرد. قابل مقایسه با LDTT جدا شده ، انتقال هر دو تاندون امکان بسته شدن نقص روتاتور کاف را فراهم می کند و به آنها اجازه می دهد به عنوان یک روتاتور خارجی و یک فشار دهنده سر هومرال عمل کنند. به خصوص در بیمارانی که عضله جزئی Teres در حال تخریب است ، انتقال تاندون Teres Major و Latissimus Dorsi ممکن است برای تعادل زن و شوهر نیروی به خطر افتاده روتاتور مفید باشد [33]. لیچنبرگ و همکاران.[44] نتایج بالینی بین LDTT جدا شده و انتقال تاندون Major و Latissimus Dorsi را با میانگین پیگیری 6 سال مقایسه کرد. پیشرفت های قابل توجهی در نمره ثابت و دامنه حرکت فعال در 17 بیمار در هر گروه مشاهده شد. با این حال ، مقایسه گروهی انعطاف پذیری و آدم ربایی فعال به طور قابل توجهی بهتر برای بیمارانی که تحت LDTT جدا شده در مقایسه با بیمارانی که تحت انتقال TERES Major و انتقال تاندون Latissimus dorsi قرار دارند ، به طور قابل توجهی نشان داد. علاوه بر این ، هیچ پیشرفتی در میزان آرتروپاتی روتاتور کاف در بیمارانی که تحت LDTT جدا شده قرار گرفته اند وجود ندارد [44]. در ترکیب ، این یافته ها نشان می دهد که ترجیح داده می شود به جای یک LDTT ترکیبی و انتقال تاندون اصلی به عنوان تکنیک پیش فرض ، به تکنیک LDTT جدا شده اعتماد کنیم.

5. 3. انتقال تاندون Trapezius پایین (LTTT)

مزیت نظری انتقال تاندون ذوزنقه پایین (LTTT) در مقایسه با LDTT عملکرد هم افزایی عضله ذوزنقه تحتانی و عضله Infraspinatus است و یک مسیر بردار نیرو مشابه را به اشتراک می گذارد. بر این اساس ، هر دو عضله به انقباض کتف و چرخش خارجی گلنوهومرال کمک می کنند [45]. در مقایسه با LDTT ، LTTT آناتومیک بیشتری در نظر گرفته می شود ، که باعث می شود در دوره بهبودی بعد از عمل نیاز به آموزش فشرده را کاهش دهد. با این حال ، از آنجا که تاندون ذوزنقه تحتانی یک گشت و گذار کوتاه دارد ، یک پیوند تاندون اضافی مانند تاندون semitendinosus برای پوشاندن فاصله بین محل درج بومی آن در ستون فقرات کتف و ردپای کاف روتاتور پاره شده در غده بزرگ [46 مورد نیاز است [46]. اخیراً ، سه مطالعه نتایج بالینی LTTT را به عنوان درمان RCT خلفی جبران ناپذیر ارزیابی کردند [46،47،48]. در سال 2016 ، Elhassan و همکاران.[48] نتایج 33 بیمار با سن متوسط 53 سال پس از LTTT طولانی مدت توسط آلوگرافت تاندون آشیل را گزارش کرد. در پیگیری متوسط 47 ماه ، 32 بیمار پیشرفت قابل توجهی در ارزش شانه ذهنی نشان دادند (SSV ؛ 54 ٪ قبل از عمل ، 78 ٪ بعد از عمل ؛<0.01) and Disabilities of Arm, Shoulder and Hand (DASH) Score (52 ± 19 preoperatively, 18 ± 10 postoperatively; p <0.01). One patient failed and required shoulder fusion subsequently. All successfully treated patients improved their ability for glenohumeral exteal rotation. Interestingly, patients with more than 60° of preoperative flexion had more improvement in range of motion than patients with less than 60° of glenohumeral flexion [48]. A more recent study showed similar results in 41 patients undergoing arthroscopically assisted LTTT augmented with an Achilles tendon allograft [47]. At a mean follow-up of 14 months, about 90% of the patients reported significant improvement in all outcome measures, including pain, shoulder motion and patient reported outcomes. Of note, the authors reported eight early complications with four of them being peripheral nerve symptoms due to immobilization in a custom exteal rotation brace for a total of 6 8 weeks postoperatively. All symptoms resolved spontaneously over a 1 3-month period after removing the brace [47]. Valenti and Werthel [46] investigated 14 patients with a mean age of 62 years undergoing LTTT with semitendinosus tendon augmentation to reconstruct irreparable posterosuperior RCTs. At a minimum 18-month follow-up, all clinical scores improved significantly with the mean Constant Score improving from 35 ± 15 to 60 ± 9 points, mean VAS for pain decreasing from 7 to 2 points and mean SSV improving from 40% to 70%. Two of the 14 patients suffered from minor early complications (hematoma and surgical site infection) requiring revision surgery [46]. Compared to the reconstruction of passive stability by the means of an SCR, the LTTT was superior in terms of functional improvement (ASES score of 84.8 ± 7.6 vs. 76.8 ± 20.3, respectively; p = 0.045), patient satisfaction, progression of arthritis (SCR: 22.7% vs. with LTTT: 2.8%) and graft integrity (retear rate: SCR 63.6% vs. LTTT: 8.3%) at minimum 2 years follow-up [49].

6. بازسازی کپسول برتر (SCR)

The SCR has recently been introduced as an alteative treatment for irreparable posterosuperior RCT that is less invasive compared to tendon transfer surgery (Table 5). Biomechanically, the superior capsule of the glenohumeral joint contributes to static stabilization and is commonly disrupted when the supraspinatus and infraspinatus tendons are injured [50]. The technique of SCR in its current form was developed in Japan by Mihata et al. [51], who used a fascia lata autograft to reconstruct the superior capsule as treatment for an irreparable RCT. Today, a variety of allografts, including human acellular dermal allografts, are available [52,53]. In general, the graft prevents the superior migration of the humeral head, thereby maintaining the glenohumeral fulcrum if the force couple is still intact. Commonly accepted contraindications include high-grade glenohumeral OA (Hamada>2) ، ضعف دلتوئید و اشکهای جبران ناپذیر Subcapularis [54،55]. نشانه های اصلی برای SCR شامل شبه پاریس (به عنوان آدم ربایی فعال بیش از 45 درجه و کمتر از 90 درجه تعریف شده است) ، یک تاندون subcapularis دست نخورده یا اشک تاندون subcapularis قابل جبران و عدم وجود یک علامت تاخیر چرخش خارجی [56،57].

دو بررسی سیستماتیک اخیر از نتایج بالینی اولیه بعد از عمل ، نتایج بالینی قانع کننده را در مرحله اولیه گزارش داد [55،58]. نمرات بالینی از جمله نمره ASES در تمام مطالعات با میانگین نمرات بعد از عمل از 70-90 امتیاز بهبود یافته است [55،58]. شکست ، که عمدتا به عنوان پارگی پیوند تعریف شده است ، در 13-14 ٪ موارد رخ داده است [55،58]. این برخلاف بررسی سیستماتیک اخیر و تجزیه و تحلیل متا است که نتایج بالینی و رادیولوژیکی رضایت بخش را نیز در حداقل 24 ماه پیگیری گزارش کرده است ، اما با میزان خرابی پیوند قابل ملاحظه بالاتر حدود 23. 9 ٪ [59]. جالب اینجاست که پارگی پیوند همیشه با نتایج بدتر ارتباط ندارد [54]. در نتیجه ، اعتقاد بر این است که SCR به عنوان یک فاصله دهنده مکانیکی عمل می کند و بنابراین سینماتیک شانه را بهبود می بخشد [58،60]. این فرض ، با این حال ، توسط یک مطالعه اخیر رد شد که نشان می دهد SCR ممکن است سر هومرال را در حین آدم ربایی عملکردی افسرده نکند ، و پیشرفت های بعد از عمل در نتایج ذهنی و بالینی ممکن است تحت تأثیر مکانیسم های غیر از تغییر در سینماتیک شانه باشد [61]. این یافته ها مطابق با انتشار گرینر و همکاران است.[62] ، که نتوانست تفاوت در نتایج را در پیگیری کوتاه مدت بین کاشت SCR و ترمیم جزئی Infraspinatus در یک مقایسه جفت همسان بیماران مبتلا به اشکهای بازتاتور خلفی جبران ناپذیری تشخیص دهد.

7. فضا تخریب پذیر زیرزمینی

SBS که به عنوان سیستم بالون نیز شناخته می شود ، یک فاصله از پیش ساخته است که از یک کوپلیمر پلی-لا-لاکتید ساخته شده است ، که تقریباً در 12 ماه تخریب می شود [63]. SBSS به صورت آرتروسکوپی در فضای زیر کرومی وارد شده و با محلول شور پر می شود ، که متعاقباً سر هومرال را افسرده می کند. دلیل منطقی بیومکانیکی در انجام این روش در تنظیم RCT جبران ناپذیر ، بهبود عملکرد شانه با افسردگی سر هومرال به موقعیت مرکزی تر روی گلنوئید است ، بنابراین باعث می شود زوج نیرو و افزایش بار دلتوئید برای بهبود بازوی اهرم دلتوئید [11، 63،64]. یک مطالعه بیومکانیکی اخیر ، این فرضیات را در یک مدل کادوریک از پارگی جبران ناپذیر Supraspinatus تأیید کرد ، نشان می دهد که یک فضا بالون فشارهای تماس با گلنوهومرال حالت دست نخورده را در اکثر زاویه های آدم ربایی بازیابی می کند ، در حالی که همچنین سر هومرال را افسرده می کند و بار دلتوئید را در زمان صفر افزایش می دهد [11 11]. مون و همکاران.[65] نتایج بالینی موجود را در یک بررسی منظم از هفت مطالعه نتیجه از جمله 204 شانه از 200 بیمار به دنبال کاشت زیرزمینی فضا به دلیل RCT خلفی جبران ناپذیری با مرحله 3 و 4 نفوذ چربی بر اساس تصویربرداری رزونانس مغناطیسی خلاصه کرد. موارد منع مصرف شامل مرحله آرتروپاتی کاف Hamada 3 یا بالاتر ، اشک غیر قابل جبران Subcapularis و Pseudoparesis [66،67،68]. میانگین سنی بیماران 68 سال با میانگین زمان پیگیری 19 ماه بود. تمام مطالعات گزارش بهبود مداوم و معنی داری در کل نمره ثابت یا نمره ASES در طول مدت پیگیری کوتاه مدت با میانگین نمرات بعد از عمل بین 60 تا 70 امتیاز برای نمره ثابت و 70 و 80 امتیاز برای نمره ASES گزارش کردند. در یک کارآزمایی کنترل شده تصادفی چند مرکز ، ورم و همکاران. نتایج بالینی قابل مقایسه بین ترمیم های جزئی ، اما ارتفاع قابل توجهی بیشتر به جلو در طول بهبودی زودرس و همچنین زمان کار به طور قابل توجهی کوتاه تر گزارش شده است [31]. با این حال ، یکی دیگر از کارآزمایی های کنترل شده تصادفی دو کور اخیر با مقایسه دبریدمان آرتروسکوپی از فضای زیرکرومی با تنوتومی دوتایی به یک درج اضافی از بالون زیرزمینی ، گروهی را که دبریدمان و تنوتومی دریافت کرده بود ، مورد علاقه خود قرار می دهد ، زیرا این گروه حتی پس از 12 نتیجه بهتر نشان می داد-پیگیری ماه [47]. نتایج به همان اندازه مهم توسط Garríguez-Pérez و همکاران منتشر شد. در یک پیگیری قابل مقایسه ،~گزارش میزان عملکرد و رضایت ضعیف در یک سری مورد از 16 بیمار [9]. در حالی که میزان خرابی تنها 3-13 ٪ در پیگیری های کوتاه مدت گزارش شده است [69] ، نگرانی هایی در مورد تأثیر فراتر از دوره تجزیه و تحلیل فضا در صورت عدم وجود نتایج میانی تا بلند مدت در طولانی مدت وجود داردادبیات تا به امروز [38]. این در مطالعات منفرد و کم حجم منعکس شده است که گزارش از بهبود بالینی مرتبط در نتیجه بعد از عمل فقط در

60 ٪ از بیماران در FU میان مدت 5 سال [70]. علاوه بر این ، بررسی عوارض جانبی گزارش شده مانند واکنشهای بدن خارجی [71] و خطر جابجایی و داده های آینده نگر برای بررسی عوامل مرتبط با بیمار و RCT پیش بینی کننده موفقیت این روش لازم است و وضوح بیشتری در مورد این روش ارائه می دهد. ناسازگاری درک شده در نتایج بعد از عمل به دنبال کاشت یک سیستم بالون در ادبیات معاصر (جدول 6) [65،72،73].

8- آرتروپلاستی شانه کل معکوس

از آنجا که جراحان با آرتروپلاستی شانه معکوس (RTSA) با تجربه تر شده اند ، نشانه های جراحی طی یک دهه گذشته گسترش یافته است [74،75،76]. در حالی که RCT های جبران ناپذیری با OA Glenohumeral درجه بالا مرتبط با درجه بالا برای RTSA باقی مانده و نتایج خوبی را نشان می دهند [77] ، برخی از نویسندگان RTSA را به عنوان یک گزینه درمانی مناسب در بیماران مبتلا به RCT های جبران ناپذیر به دلیل عدم وجود Glenohumeral به دلیل عدم وجود Glenohumeral ارائه می دهند. تسکین درد قابل پیش بینی و بازگشت به عملکرد (جدول 7) [74،75،78]. مولیری و همکاران.[75] از پیشرفت های قابل توجهی در نتایج گزارش شده توسط بیمار (ASES ، SST ، VAS) در 60 شانه به دنبال RTSA بدون OA قابل توجه پس از حداقل پیگیری 2 ساله گزارش داد. متوسط سن بیمار 71 سال و بقای کاشت کلی در میانگین پیگیری 52 ماه 91 ٪ بود [75]. اگرچه RTSA در بیماران مبتلا به OA با درجه پایین منجر به بهبود قابل توجهی ذهنی و عملکردی بدون وخامت بالینی فراتر از 10 تا 15 سال می شود ، اما با میزان عارضه بالا تا 39 ٪ همراه است که در نهایت نتایج عملکردی را به خطر می اندازد [69]. در هنگام ارائه RTSA به بیماران جوان (به ویژه افراد زیر 65 سال) باید احتیاط ویژه ای انجام شود زیرا شل شدن مؤلفه دلیل اصلی عدم موفقیت در طول زمان است [79،80]. علاوه بر این ، بیماران بدون شبه پاریس و ارتفاع خوب قبل از عمل به دلیل از دست دادن احتمالی بعد از عمل ارتفاع فعال به جلو در مقایسه با بیماران مبتلا به شبه پاریس و محدوده محدودی از حرکت از قبل موجود ، باعث نارضایتی بالاتری می شوند [79].

9. بحث

مدیریت بهینه RCT خلفی جبران ناپذیر برای جراحان شانه یک چالش است. در صورت امکان ، باید بازسازی آناتومیک کاف روتاتور پاره شده انجام شود. همانطور که در بالا مورد بحث قرار گرفت ، اگر بازسازی آناتومیک امکان پذیر نباشد ، چندین روش درمانی از جمله استراتژی های غیر عملیاتی و عملی در دسترس هستند و باید متناسب با پیش شرط های فردی و تقاضای عملکردی بیمار باشد. علیرغم شواهد زیادی در مورد مدیریت RCT خلفی جبران ناپذیر ، هنوز هم در مورد الگوریتم تصمیم گیری ایده آل بحث و جدال است. در این مقاله بررسی مفاهیم فعلی ، شواهد فعلی در مورد استراتژی های درمانی جراحی و غیر جراحی برای RCT خلفی جبران ناپذیر خلاصه شد. در نتیجه ، یک الگوریتم درمانی با مراحل بالینی و معیارهای تصمیم گیری برای هدایت جراح شانه در تصمیم گیری برای مدیریت RCT های خلفی جبران ناپذیر پیشنهاد می شود (شکل 1).

به طور کلی ، در تنظیم یک RCT خلفی جبران ناپذیر ، یک درمان اولیه غیر عملیاتی مبتنی بر یک برنامه تمرینی استاندارد با امکان تأخیر و درمان جراحی متوالی توصیه می شود. با این حال ، درمان صرفاً غیر عملیاتی اغلب رضایت بخش نیست و عمدتاً برای بیمارانی که برای جراحی مناسب نیستند یا بیماران سالخورده با نیازهای عملکردی کم محدود نیستند. برای بیماران فعال ، یک رویکرد انتخابی تر به عنوان یک RCT خلفی منجر به تغییر مکانیک تماس با گلنوهومرال با مهاجرت برتر سر هومرال و کمبود زن و شوهر نیرو همراه می شود. در نتیجه ، فشار تماس غیر طبیعی گلنوهومرال و ریزگردها باعث ایجاد سریع و زودرس گلنوهومرال OA می شود [7،81].

If a patient with low-grade glenohumeral OA presents with pseudoparesis or a significant loss of function as the chief complaint, the next diagnostic step is an injection of local anesthetics in patients, to determine whether the main reason for the functional deficit is primarily due to insufficient rotator cuff function or secondary to pain. In the case of a resolution of functional deficits upon injection, a partial repair combined with LBHT surgery as well as debridement are indicated. In the situation of persisting deficits following injection, it is important to determine the main limitation in the range of motion or main direction of pseudoparesis (i.e., flexion/abduction, exteal rotation, flexion + exteal rotation). In the case of deficits primarily in flexion or abduction, joint-preserving treatments such as a SCR and SBS implantation or (if possible) partial repair with margin convergence are recommended as possible treatment options, while an RTSA may also be considered in patients age>بنابراین ، ارزیابی OA گلنوهومرال در بیماران مبتلا به RCT های خلفی جبران ناپذیر بر اساس طبقه بندی پیشنهادی Hamada و همکاران.[82] باید اولین قدم در روند تصمیم گیری باشد زیرا رویکردهای مختلف برای حفظ مشترک مانند انتقال تاندون ، SCR یا کاشت فاصله فقط برای بیماران با حداقل تغییرات پوکی استخوان مناسب است ، که معمولاً به عنوان درجه حمادا تعریف می شوند

In patients with high-grade glenohumeral OA (i.e., Hamada>65 سالبا این حال ، اگرچه کاشت SCR و SBS در سالهای اخیر به طور فزاینده ای محبوب شده اند ، زیرا آنها آناتومی بومی را حفظ می کنند و گزینه های درمانی آینده را به خطر نمی اندازند ، مطالعات اضافی با پیگیری طولانی مدت برای ارزیابی کافی نتایج بالینی ، به عنوان بالینی اولیه موجود ، مورد نیاز است. داده های نتیجه در حال حاضر برای ارائه توصیه های نهایی کافی نیستند. در بیماران مبتلا به نقص در درجه اول در چرخش خارجی ، LDTT یا LTTT به عنوان درمان انتخاب توصیه می شود ، در حالی که یک ترمیم جزئی با افزایش احتمالی با SCR ممکن است یک جایگزین مناسب باشد. توجه داشته باشید ، فواید بالینی انتقال تاندون LDTT و TERES Major (تکنیک L’Episcopo) در مقایسه با LDTT جدا شده نامشخص است [44]. در بیماران مبتلا به کسری در خمشی که با یک علامت تاخیر در چرخش خارجی مثبت وجود دارد ، انتقال تاندون جدا شده و همچنین RTSA (در بیماران قدیمی تر از 65 سال) +/− یک LDTT ترکیبی گزینه های درمانی توصیه شده است.

2) ، فقط دو گزینه درمانی جراحی بسته به وجود شبه پاریس توصیه می شود. دبریدمان آرتروسکوپی ترکیبی ، تنوتومی LHBT/Tenodesis ، و ترمیم کاف روتاتور جزئی ، درمان خط اول در بیماران با حرکت گلنوهومرال خوب و بدون شبه در نظر گرفته می شود ، در صورتی که درد علائم اصلی و/یا نقص عملکردی ثانویه بر درد برطرف می شود. تزریق داخل مفصلی یک بیهوشی موضعی. اگر نقص عملکردی شدید در هر جهت وجود داشته باشد و پس از تزریق یک بی حسی موضعی در بیماران مبتلا به OA گلنوهومرال با درجه بالا ادامه داشته باشد ، RTSA با LDTT همزمان اختیاری در بیماران با تقاضای بدنی بالا و محدودیت های پیش از عمل موجود در چرخش خارجی توصیه می شود.

10. نتیجه گیری

مدیریت RCT های خلفی جبران ناپذیر برای جراحان شانه یک چالش است و استراتژی های درمانی باید متناسب با بیمار فردی باشد. در شانه غیر کاربردی ، استئوآرتریتیک ، استراتژی های درمانی در مدیریت RCT های خلفی جبران ناپذیر شامل روشهای مبتنی بر دبریدمان و آرتروپلاستی کامل شانه معکوس به عنوان درمان انتخاب است. روشهای حفظ مشترک با هدف بازگرداندن بیومکانیک گلنوهومرال و عملکرد باید برای شانه غیر استئوآرتریتیک محفوظ باشد. با این حال ، قبل از این رویه ها ، بیماران باید در مورد خراب شدن نتایج به مرور زمان مشاوره شوند. نوآوری های اخیر مانند SCR و کاشت SBS نتایج کوتاه مدت بالینی امیدوارکننده را نشان می دهد ، اما مطالعات مقایسه ای فعلی حاکی از اثربخشی محدود در مقایسه SCR یا بادکنک در فضای با روشهای ترمیم جزئی است. با در نظر گرفتن هزینه های بسیار بالاتر برای این رویه های نوآورانه ، هیچ توصیه اساسی برای SCR یا بادکنک نمی تواند ارائه شود. مطالعات مقایسه ای آینده نگر آینده در پیگیری های طولانی مدت برای ترسیم پایداری این رویه ها و توصیه های قوی تر مورد نیاز است.

کمک های نویسنده